An:
PAGELĀ“S AUGENOPTIK
INH. CLAUS-GREGOR PAGEL
LANGESTR. 23
27804 BERNE

Telefon: 04406-97 20 58
Telefax: 04406-972123
E-Mail: info@pagels-augenoptik.de


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)

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erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.