An:
THOMAS MAIER
BRILLENSTUBE
RATHAUSGASSE 1
89160 DORNSTADT

Telefon: 07348-92 83 40
Telefax: 07348-92 83 42
E-Mail: post@brillenstube.de


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)

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erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.