An:
GLÖGGLER OPTIK
INH. JOACHIM GLÖGGLER
VÖHLINSTR. 4
89269 VÖHRINGEN/ILLER

Telefon: 07306-91 99 03
Telefax: 07306-919905
E-Mail: info@gloeggler-optik.de


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)

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erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.