An:
OPTIK39
INH. STEFFEN RICHTER
BARBAROSSASTR. 39
09112 CHEMNITZ

Telefon: 0371-30 14 09
Telefax: 0371-3556039
E-Mail: service@optik39.de


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)

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erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.