An:
OSTERHOLZER BRILLENHAUS
INH. HANS DIETER BOSSE
OSTERHOLZER LANDSTR. 93
28325 BREMEN

Telefon: 0421-40 22 77
Telefax: 0421-40 60 00
E-Mail: info@osterholzer-brillenhaus.de


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)

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erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.