An:
OPTIK STODIEK
INH. FRANK STODIEK
BAHNHOFSTR. 7
33758 SCHLOƟ HOLTE-STUKENBROCK

Telefon: 05207-88 40 9
Telefax: 05207-92 54 99
E-Mail: mail@optik-stodiek.de


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)

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erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.