An:
AUGENWEIDE OPTIK
INH. NICO DREXHAGE
RAVENSBERGER STR. 21
33824 WERTHER

Telefon: 05203-29 60 33
Telefax: 05203-296034
E-Mail: augenweide@bitel.net


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)

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erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.